惨！高州某镇发生高处坠落事故，致一死一伤……

乐不思蜀

高州市古丁镇“10·18”一般高处坠落事故调查报告

　　2023年10月18日8时20分左右，位于高州市古丁镇龙湾村一在建钢筋场内，发生一起两名工人在棚架施工作业时坠落受伤的事故，造成1人送医抢救无效死亡，1人轻伤，直接经济损失约101.8万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，高州市人民政府成立了由市委常委、常务副市长任组长，成员由市公安局、市司法局、市人力资源和社会保障局、市住房和城乡建设局、市交通运输局、市应急管理局、市总工会、古丁镇人民政府有关人员组成的高州市古丁镇“10·18”一般高处坠落事故调查组。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。

　　事故调查组经综合分析认定：高州市古丁镇“10·18”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

　　一、基本情况

　　（一）项目基本情况

　　1#梁场钢筋加工场，位于高州市古丁镇龙湾村，长56米，宽30米，占地约2.52亩，高度为12米，提升高度为4米，采用单跨布置，跨度为30米。该工程于2023年10月4日开始动工建设，至事故发生之时，施工14天。该工程属于临时建筑，已取得临时建设用地许可，未办理临时建设施工许可。

　　（二）事故相关单位基本情况

　　建设单位：广州市永筑钢结构有限公司（简称永筑公司，下同），统一社会信用代码：91440101320998156W，类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：马*峰（1），注册资本：伍佰万元（人民币），成立日期：2014年11月05日，住所：广州市***。经营范围：金属结构制造；金属制品销售；集装箱维修；电子元器件批发；五金产品批发；金属门窗工程施工；建筑用木料及木材组件加工；建筑用金属配件销售；建筑物清洁服务；金属制品研发；门窗制造加工；建筑材料销售；集装箱销售；集装箱租赁服务；集装箱制造；各类工程建设活动；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

　　该企业持有的资质证书：1.《安全生产许可证》，编号：（粤）JZ安许证字【2022】010658，单位名称：广州市永筑钢结构有限公司，主要负责人：马*峰（1），单位地址：广州市***，经济类型：有限责任公司（自然人独资），许可范围：建筑施工，有效期：2022年05月17日至2025年05月17日。2.《建筑业企业资质证书》，证书编号：D344355076，企业名称：广州市永筑钢结构有限公司，统一社会信用代码：91440101320998156W，法定代表人：马*峰（1），注册地址：广州市***，有效期：至2025年06月17日，资质等级：钢结构工程专业承包三级。

　　（三）事故相关设备

　　涉事吊车名称为重型非载货专项作业车，所有人为陈*瑞，住址为广东省***，登记机关为广东省茂名市公安局交通警察支队，车牌号为粤K15323，该吊车品牌及型号为三一牌SYM5330JQZ(STC250H)，最大额定起重量/工作幅度为25t/3—32m，外形尺寸（长×宽×高）为12700mm×2500mm×3450mm，车辆识别代号为LFCNLC4P6D2001381，强制报废期为2043年12月3日，制造单位为：三一汽车制造有限公司，检验有效期至2023年12月。该车持有江西中诺检测技术有限公司检验合格报告。

　　（四）事故相关人员情况

　　1.杨*，死者，男，35岁，土家族，现场施工人员之一。

　　2.杨*山，伤者，男，36岁，汉族，现场施工人员之一。持有《住房和城乡建设行业职业技能培训操作证》，作业项目：高空作业；级别：中级；证书编号：LNJJ20220624GZ1045；有效期限：2022年06月至2028年06月。

　　3.关*杰，男，37岁，汉族，现场施工人员班组长。持有《住房和城乡建设行业职业技能培训操作证》，作业项目：高空作业；级别：高级；证书编号：SCJJ20220624GZ1011；有效期限：2022年06月至2028年06月。

　　4.唐*强，男，46岁，汉族，现场施工人员之一。持有《住房和城乡建设领域专业技能岗位证书》，证书编号：JX20230402023638766，岗位名称：焊工，技能等级：中级。

　　5.张*标，吊车司机，男，汉族，27岁，持有《中华人民共和国特种设备安全管理和作业人员证》，证件编号：4409811997*******3，项目代号：02（限流动式起重机司机），有效期：自2023年05月至2027年04月。

　　6.吴*元，男，苗族，41岁，永筑公司业务员。

　　7.马*峰（1），永筑公司法定代表人，男，汉族，41岁。

　　8.马*峰（2），永筑公司股东，男，汉族，54岁。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　事故调查组通过事后现场勘察和对相关人员的调查询问，基本还原事故发生经过。

　　（一）事故现场情况

　　事故现场位于高州市古丁镇龙湾村。钢筋加工棚为长56米，宽30米的钢结构棚架，顶棚拱顶高度15.5米，主体桁架已搭设完毕，正在进行屋面彩钢瓦铺设。受伤人员坠落点为第7跨桁架，坠落点距离地面约12米高。

　　（钢筋加工棚平面图）

　　（第7跨桁架右端）

　　（第7跨桁架左端）

　　天气情况：2023年10月18日7时到9时，高州市古丁镇无出现降雨；9时前后（8时至10时）最大阵风风力4级。

　　（二）事故发生经过及救援情况

　　2023年10月18日8时，永筑公司杨*、杨*山等5名工人，在梁场钢筋加工场进行棚架安装作业。

　　8时20分左右，杨*、杨*山均佩戴摩托车头盔及腰上绑有安全绳在顶棚安装第7跨桁架棚顶脊条，张*标驾驶一台汽车吊配合上料；当安装完第7跨桁架棚顶脊条后，在吊车吊起彩钢瓦准备安装的过程中，桁架右端与立柱连接处突然发生撕裂塌落；桁架左端与立柱连接处未断裂，造成立柱折弯变形。其中，右侧作业人员杨*为方便走动摆放吊装上去的物料而解开了安全绳，受桁架塌落影响，坠落至地面受重伤，左侧作业人员杨*山因其安全绳绑在工棚上及桁架左端与立柱未断裂，受伤较轻。

　　事故发生后，建设方立即采取应急救援措施，封锁事故现场，自行派车将轻伤者杨*山送往高州市人民医院进行救治，并且拨打120电话请求医生到场对重伤者杨*进行抢救。杨*经医院抢救无效于当日16时47分死亡；杨*山经医院检查身体状况良好、体征正常，判定为轻伤。

　　三、事故处置情况

　　（一）事故信息报送及响应情况

　　事故发生后，现场施工人员马上拨打110报警电话向公安机关报告事故信息。公安局接报后将信息向市委市政府总值班室报告，10时30分，市委市政府总值班室将相关信息通报高州市应急管理局。

　　接报后，高州市应急管理局局长即要求值班室马上打电话向茂名市应急管理局值班室口头报告事故信息，了解详细信息后，再书面报送事故信息；并派专人赶赴现场组织指挥应急处置，展开前期调查。

　　（二）善后处理情况

　　接到事故报告后，高州市委、市政府主要领导高度重视，要求迅速查明事故原因，认真做好善后工作，吸取事故教训，维护社会稳定。事发当天市交通运输局、市应急管理局、市卫健局、古丁镇政府、古丁镇派出所等相关职能部门先后到达事故现场开展应急救援和事故善后处置工作。2023年10月22日，死者家属与永筑公司达成赔偿协议，签订了《死亡赔偿协议书》，并出具了谅解书；伤者与永筑公司达成赔偿并签写了谅解书。至此，善后处置工作结束。

　　（三）应急救援评估

　　经评估，本次事故相关人员能快速拨打120急救电话请求帮助，充分利用人力对伤者开展抢救；各职能部门能快速响应，及时控制处理事故，虽未能抢救回重伤人员，但能积极协调处理善后工作，没有对社会造成较大的影响，本次事故应急救援处置及时、措施得当。

　　四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　本次事故造成一人死亡一人受轻伤，直接经济损失为101.8万元。

　　杨*，经高州市人民医院抢救无效于当日16时47分死亡。

　　杨*山，经医院检查身体状况良好、体征正常，判定为轻伤。

　　五、事故原因

　　（一）事故直接原因

　　1.屋面第7跨钢拱架右端上双弦管与钢管立柱焊接部位不牢固，角钢底面边缘与立柱顶部钢板采用点焊，焊接长度不足，焊接不牢固；屋架横梁与拱架上弦钢管也采用点焊，整体不牢固；  

　　2.吊装上架的彩钢瓦重约800kg，集中放在屋面拱架一个位置，加上当天阵风较大，当吊车将钢板放置在屋架的瞬间造成较大动荷载，也是造成拱架跌落的一个原因。

　　3.作业人员杨*安全意识淡薄，高空作业没扣好安全带，从事高处作业1 时未采取可靠的安全措施。

                                       

1 GB/T 3608-2008《高处作业分级》1.1规定：凡在坠落高度基准面2米以上（含2米）有可能坠落的高处进行的作业，均称为高处作业。

　　（二）事故间接原因

　　1.永筑公司法定代表人马*峰（1）未履行企业主要负责人职责，未建立本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患。

　　2.永筑公司安全生产管理不到位。没有配备相应安全管理人员和专业技术人员现场指导施工作业。未配备登高作业监护人员、吊车起吊作业监护人员和电焊动火作业监护人员，未能及时制止现场作业人员违章操作行为。

　　3. 永筑公司对员工安全生产教育培训不到位。未按要求对工人开展三级教育，未开展上岗前考核。

　　4.永筑公司未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施不力，未能及时发现工程质量不达标并消除事故隐患。对作业人员的违章作业行为未能及时发现并加以制止。

　　六、相关监管部门履职情况

　　1.古丁镇政府，是涉事单位的属地政府，负责辖区安全生产监督管理工作。古丁镇政府坚持“人民至上、生命至上”的安全发展理念，认真贯彻落实国家、省、市有关安全生产的各项决策部署，严格按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”制度要求，及时调整安全生产工作领导小组，将安全生产工作列入党政主要议事日程，组织召开安全生产专项会议6次，会议部署20余次，认真学习贯彻习近平总书记、李强总理等中央领导同志的重要指示批示精神，分析当下安全生产现状和工作重点，细化工作任务，严格工作要求。2023年度，镇党委、政府深入开展经常性的安全生产检查督查活动，突出重点环节、关键部位、重要时段和季节特点，加强重点行业和领域的安全专项整治和隐患排查治理工作。在建筑施工方面，严格工地监管，加强现场日常巡查，2023年年初至事故发生期间，共计开展建筑施工检查108余处，检查230余次，发现安全隐患6次，整改6次；处理卫片6处，下发停工通知15份，下发整改通知49份，整治违建41宗。

　　古丁镇政府对事故临时建筑未办理建筑施工许可便动工建设的行为未能及时发现和采取有效得力措施处理，工作尚存不足之处。

　　2.高州市交通运输局，以习近平总书记关于安全生产重要论述精神为指导，认真贯彻落实上级部门有关交通工程施工安全生产的会议精神和文件要求，切实加强组织领导和统筹协调，严密方案，明确责任，加强督导，抓紧抓细抓实抓好，真正做到“三管三必须”、履职尽责。进一步加大了安全检查和隐患整改力度，有效地保证了交通建设项目工程施工安全管理工作顺利开展。

　　2023年度，该局开展了“2023年汛前防汛防风工作安全大检查”“汛期、清明前后安全生产检查”“高速公路建设工程安全生产专项检查”“五一防地质灾害安全生产检查”“重大事故隐患专项排查整治检查”“中秋、国庆前后安全生产大检查”等专项检查，都包含了对高州市辖区内的交通工程项目的督导检查和整改落实情况追踪。其中针对高速公路（含隧道工程），高州市交通运输局联合高州市属地镇政府等部门组成检查组共检查8次，检查发现的突出问题均已全部整改完成。

　　高州市交通运输局对事故施工单位的临时建筑未办理建筑施工许可便动工建设的行为未能及时发现和采取有效得力措施处理，工作尚存疏忽之处。

　　七、事故责任认定及处理建议

　　（一）对有关人员的处理建议

　　1.杨*，是涉事工程的施工人员，未取得高空作业证进行高空作业，对存在的危险性认识不足，在高处作业时贪图方便擅自解开系在身上的安全绳，其在横梁断裂时从横梁上直接坠落地面导致死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其已死亡，建议免予追究责任。

　　2.马*峰（1），作为永筑公司法定代表人，未建立健全本单位全员安全生产责任制；未按要求组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，未履行生产经营单位主要负责人安全生产工作职责2，其管理存在漏洞，导致事故发生，对事故发生负重要领导责任，上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（三）（五）项的规定3，建议高州市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项4的规定，依法对其进行处罚。

　　3.关*杰，现场施工人员班组长，对作业人员的违章作业行为未能及时发现并加以制止，建议由永筑公司对其进行内部处罚。

　　（二）对有关单位的处理建议

　　永筑公司，没有配备相应安全管理人员对项目工地进行管理；未按要求对从业人员进行安全生产教育和培训5；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施不力，未能及时发现并消除事故隐患6；安全生产主体责任落实不到位，对本次事故的发生负有主要责任。建议由高州市应急管理局根据安全生产相关法律法规对其进行行政处罚。

                                    

2《中华人民共和国安全生产法》第五条　生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。

3《中华人民共和国安全生产法》第二十一条  生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责: （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

4《中华人民共和国安全生产法》第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；

5《中华人民共和国安全生产法》 第二十八条　生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

6《中华人民共和国安全生产法》 第四十一条　生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

　　（三）对有关部门和党员干部处理建议

　　1.建议高州市交通运输局向高州市人民政府作出书面检查。

　　2.建议高州市古丁镇政府向高州市人民政府作出书面检查。

　　3.对于在事故调查过程中发现的党员干部涉嫌失职失责的，已经按要求将有关问题线索和责任人员名单移送高州市纪委监委，由高州市纪委监委依规依纪作出调查处理。

　　（四）其他建议

　　在本次事故中，如涉及其他相关的民事法律责任，建议各方当事人通过其他法律途径解决。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）永筑公司要深刻汲取事故教训，认真落实企业安全生产的主体责任，建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设。

　　（二）永筑公司要组织制定本单位安全生产教育和培训计划，严格按照安全生产管理的要求，对从业人员实施教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。

　　（三）永筑公司应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。

　　（四）古丁镇政府应当加强相关的综合执法业务培训，提高执法人员监管水平；加强安全生产巡查力度尤其是加强对建筑施工领域的巡查，发现事故隐患及时采取有效措施干预，防范同类事故再次发生。

　　（五）高州市交通运输局应当加强对交通工程施工安全生产管理，加强对工地项目的督导，加大安全生产巡查力度，发现事故隐患及时采取有效措施干预，防范同类事故再次发生。